Anticorpos Anti-Ro e Anti-La na Gestação: Quando e Como Acompanhar o Coração do Bebê

Por Jefferson Hooper Carmo

A presença materna de anticorpos anti-Ro/SSA, com ou sem anti-La/SSB, está associada ao risco de manifestações cardíacas do lúpus neonatal, principalmente alterações do sistema de condução atrioventricular fetal. A manifestação de maior relevância é o bloqueio atrioventricular (BAV), que pode evoluir para formas avançadas e, uma vez estabelecido o bloqueio completo, frequentemente é irreversível.

Nas gestantes anti-Ro/SSA positivas sem antecedente de filho acometido, inclusive na primeira gestação, o risco absoluto de BAV fetal é relativamente baixo, estimado em aproximadamente 1–2%. Entretanto, a ausência de gestação previamente acometida não elimina esse risco. Quando já houve filho com BAV relacionado aos anticorpos maternos ou outra manifestação de lúpus neonatal, o risco de recorrência aumenta significativamente, situando-se aproximadamente em 13–18%.

O desenvolvimento do BAV relacionado aos anticorpos maternos ocorre predominantemente durante o segundo trimestre. Por esse motivo, nas gestantes com anti-Ro/SSA e/ou anti-La/SSB positivos e feto em ritmo sinusal, a Diretriz Brasileira de Cardiologia Fetal recomenda acompanhamento ecocardiográfico semanal entre a 18ª e a 26ª semana de gestação, com avaliação específica da condução atrioventricular, incluindo a medida do intervalo AV mecânico.

É importante ressaltar que um ecocardiograma fetal normal representa a condição cardíaca no momento da avaliação, mas não exclui o desenvolvimento posterior de alteração da condução. A progressão do bloqueio atrioventricular pode ocorrer de maneira relativamente rápida, razão pela qual são recomendadas avaliações seriadas durante esse período, mesmo quando os exames anteriores foram normais.

Além da avaliação do ritmo e da condução atrioventricular, o acompanhamento ecocardiográfico deve observar a função miocárdica fetal e eventuais sinais de comprometimento cardíaco associados aos anticorpos maternos.

Após a 26ª semana, na presença de intervalo AV mecânico estável e inferior a 150 ms, ritmo sinusal e ausência de alterações cardíacas fetais, a Diretriz Brasileira orienta seguimento ecocardiográfico a cada 4 semanas até o nascimento, mantendo-se especialmente a vigilância da função miocárdica.

Caso seja identificado aumento progressivo do intervalo AV mecânico, valor superior a 150 ms, alteração do ritmo, disfunção miocárdica ou qualquer outro achado cardiovascular fetal, a periodicidade do acompanhamento deverá ser intensificada e individualizada, com discussão conjunta entre Cardiologia Fetal, Obstetrícia/Medicina Fetal e Reumatologia.

Embora estudos mais recentes demonstrem associação entre níveis mais elevados de anticorpos anti-Ro, particularmente as frações Ro52 e Ro60, e maior risco de comprometimento cardíaco fetal, ainda existem diferenças relevantes entre métodos, plataformas e unidades utilizadas pelos diferentes laboratórios. Dessa forma, a titulação quantitativa convencional de anti-Ro/SSA e anti-La/SSB, isoladamente, não deve ser utilizada para dispensar ou reduzir a vigilância ecocardiográfica recomendada, especialmente quando os exames são provenientes de diferentes laboratórios.

Assim, de maneira prática, recomenda-se para a gestante com anti-Ro/SSA e/ou anti-La/SSB positivos:

- 18ª à 26ª semana: ecocardiograma fetal semanal, com avaliação da condução atrioventricular e do intervalo AV mecânico;

- após a 26ª semana, se ritmo sinusal, intervalo AV <150 ms e avaliação cardíaca normal: ecocardiograma fetal a cada 4 semanas até o nascimento;

- na presença de qualquer alteração: seguimento individualizado e mais próximo, com abordagem multidisciplinar.

O objetivo dessa vigilância não é indicar a presença de cardiopatia fetal, mas identificar precocemente uma eventual alteração da condução ou do miocárdio durante o período de risco, possibilitando avaliação e tomada de decisão oportunas. O acompanhamento deve ser realizado de forma integrada entre Cardiologia Fetal, Obstetrícia/Medicina Fetal e Reumatologia, mantendo-se paralelamente o seguimento materno e obstétrico habitual.