Insuficiência cardíaca pediátrica: como está mudando o tratamento da criança com fração de ejeção reduzida

Por Jefferson Hooper Carmo

A insuficiência cardíaca pediátrica continua sendo um dos grandes desafios da cardiologia infantil. Além de ser muito menos frequente que a insuficiência cardíaca no adulto, apresenta etiologias, anatomias e mecanismos fisiopatológicos bastante heterogêneos.

Durante muitos anos, grande parte do tratamento farmacológico utilizado em crianças foi baseada na experiência clínica e na extrapolação de estudos realizados em adultos. Esse cenário começa a mudar.

A atualização da International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), publicada em 2025, incorpora novos conceitos e novas possibilidades terapêuticas para crianças com insuficiência cardíaca, embora reconheça uma limitação fundamental: a evidência pediátrica ainda é substancialmente menor que a disponível para adultos.

Por isso, antes de discutir medicamentos, é necessário definir de qual insuficiência cardíaca estamos falando.

A criança não é um adulto pequeno

O algoritmo apresentado aqui se aplica principalmente à criança com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (HFrEF), circulação biventricular e ventrículo esquerdo sistêmico.

Essa ressalva é fundamental.

Pacientes com ventrículo único, circulação de Fontan ou ventrículo direito sistêmico apresentam fisiopatologia diferente e não devem receber automaticamente o mesmo algoritmo utilizado para a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.

Também não devemos tratar apenas um número da fração de ejeção.

A decisão terapêutica deve integrar:

• sintomas e classe funcional;

• presença de congestão;

• perfusão;

• pressão arterial;

• função renal;

• eletrólitos;

• BNP ou NT-proBNP;

• ecocardiograma;

• etiologia da disfunção ventricular;

• arritmias;

• capacidade funcional.

Em crianças maiores e adolescentes, a ergoespirometria também pode fornecer informações prognósticas importantes.

1. O primeiro objetivo é controlar a congestão

Na presença de retenção hídrica, os diuréticos permanecem fundamentais.

A furosemida é a medicação mais utilizada e o objetivo não é simplesmente aumentar a diurese, mas alcançar euvolemia.

É importante compreender que o diurético melhora principalmente sinais e sintomas relacionados à congestão. Ele não ocupa o mesmo papel de modificação da doença atribuído às terapias neuro-hormonais.

Após a estabilização, deve-se procurar a menor dose capaz de manter o paciente euvolêmico, acompanhando peso, pressão arterial, eletrólitos e função renal.

2. Bloqueio neuro-hormonal: IECA ou ARNI

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina continuam tendo papel importante na insuficiência cardíaca pediátrica com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.

Enalapril e captopril permanecem entre as opções mais utilizadas.

Entretanto, uma das grandes mudanças dos últimos anos foi a chegada do sacubitril/valsartana, representante dos inibidores do receptor de angiotensina e neprilisina, os chamados ARNI.

O sacubitril reduz a degradação dos peptídeos natriuréticos, enquanto a valsartana bloqueia o receptor AT1 da angiotensina II. Dessa forma, atua simultaneamente aumentando mecanismos fisiológicos favoráveis e reduzindo a ativação do sistema renina-angiotensina.

A ISHLT 2025 considera razoável sua utilização em crianças com disfunção sistólica sintomática do ventrículo esquerdo.

Entretanto, existe uma diferença importante em relação ao adulto.

O estudo pediátrico PANORAMA-HF não demonstrou superioridade do sacubitril/valsartana em relação ao enalapril. Portanto, não é correto simplesmente afirmar que toda criança utilizando IECA deva obrigatoriamente migrar para ARNI.

A decisão deve ser individualizada.

3. Betabloqueadores continuam fazendo parte da estratégia

O carvedilol permanece amplamente utilizado.

Seu objetivo é reduzir os efeitos deletérios da ativação simpática crônica, contribuindo para redução da frequência cardíaca e do remodelamento ventricular.

Entretanto, sua introdução exige cuidado.

Uma criança ainda congesta ou dependente de ativação adrenérgica para manutenção do débito cardíaco pode apresentar piora clínica com introdução ou aumento precipitado do betabloqueador.

Por isso, o princípio é simples:

primeiro estabilizar; depois iniciar em dose baixa e titular progressivamente.

4. Antagonistas do receptor mineralocorticoide

A espironolactona também ocupa espaço no tratamento da criança sintomática com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.

Seu efeito vai além da diurese. O bloqueio da aldosterona interfere em mecanismos relacionados a fibrose e remodelamento miocárdico.

Durante sua utilização, dois parâmetros merecem especial atenção:

potássio e função renal.

Isso se torna ainda mais importante quando a espironolactona é combinada com IECA ou ARNI.

A finerenona, um antagonista não esteroidal do receptor mineralocorticoide, é uma das moléculas atualmente em investigação na população pediátrica, mas ainda não deve ser encarada como substituta rotineira da espironolactona na insuficiência cardíaca infantil.

5. Inibidores de SGLT2: uma nova fronteira

Poucas classes modificaram tanto o tratamento contemporâneo da insuficiência cardíaca do adulto quanto os inibidores de SGLT2.

Dapagliflozina e empagliflozina demonstraram benefícios cardiovasculares que ultrapassam seu efeito glicêmico, envolvendo mecanismos cardiorrenais, metabólicos e hemodinâmicos.

Na Pediatria, entretanto, precisamos manter a perspectiva adequada.

A ISHLT 2025 já admite que os inibidores de SGLT2 podem ser considerados em crianças selecionadas com HFrEF sintomática, mas a recomendação ainda é baseada em evidência limitada.

Portanto, ainda não podemos simplesmente importar para todas as crianças o conceito dos “quatro pilares” estabelecido na HFrEF do adulto.

Essa provavelmente será uma das áreas de maior crescimento da insuficiência cardíaca pediátrica nos próximos anos.

6. Ivabradina: quando a frequência cardíaca continua elevada

A ivabradina atua seletivamente sobre a corrente If do nó sinusal, reduzindo a frequência cardíaca sem produzir o mesmo efeito inotrópico negativo dos betabloqueadores.

Pode ser particularmente interessante em pacientes:

estáveis, em ritmo sinusal e nos quais uma redução adicional da frequência cardíaca seja desejável.

Ela não deve ser entendida simplesmente como substituta do carvedilol, mas como uma ferramenta adicional em pacientes selecionados.

7. Digoxina ainda tem espaço?

Sim, mas seu papel mudou significativamente.

A digoxina deixou de ocupar posição central no tratamento da insuficiência cardíaca.

Atualmente pode ser considerada em situações selecionadas, principalmente diante de sintomas persistentes apesar da otimização das terapias principais.

Quando utilizada, a estratégia contemporânea privilegia concentrações séricas mais baixas, geralmente na faixa de 0,5–0,9 ng/mL.

8. E o vericiguat?

O vericiguat é um estimulador da guanilato ciclase solúvel (sGC).

Seu mecanismo aumenta a sinalização pela via do GMP cíclico, envolvida na regulação vascular e miocárdica.

A ISHLT 2025 já admite que o medicamento possa ser considerado em crianças com piora da insuficiência cardíaca apesar da terapia otimizada.

Entretanto, esse é um ponto importante:

vericiguat não é terapia inicial da insuficiência cardíaca pediátrica.

Ele representa uma possibilidade adicional para doença persistente ou refratária, ainda com evidência pediátrica limitada.

Quando a insuficiência cardíaca descompensa

O raciocínio muda diante de baixo débito, hipoperfusão ou choque cardiogênico.

Na sobrecarga volêmica, diuréticos intravenosos continuam sendo fundamentais.

Quando existe baixo débito associado à hipoperfusão, podem ser necessários inotrópicos intravenosos, principalmente milrinona ou dobutamina.

Na presença de hipotensão refratária e má perfusão, a epinefrina pode ser necessária.

Outro medicamento que ganhou espaço na discussão pediátrica é o levosimendan.

Diferentemente das catecolaminas tradicionais, ele aumenta a sensibilidade da troponina C ao cálcio e promove vasodilatação por abertura de canais de potássio dependentes de ATP. Por isso, apresenta simultaneamente efeitos inotrópicos e vasodilatadores, sendo classificado como um inodilatador.

A ISHLT considera que ele pode ser utilizado em crianças com insuficiência cardíaca aguda refratária aos inotrópicos convencionais.

Não podemos perder o momento de encaminhar

Talvez essa seja uma das mensagens mais importantes.

Nem sempre acrescentar mais uma medicação é a melhor estratégia

Diante de:

• baixo débito persistente;

  
  

• internações repetidas;

  
  

• intolerância às doses adequadas das medicações;

  
  

• deterioração progressiva da função ventricular;

  
  

• BNP/NT-proBNP persistentemente elevados;

  
  

• piora do crescimento;

  
  

• deterioração importante da capacidade funcional;

  
  

é necessário discutir precocemente insuficiência cardíaca avançada, assistência circulatória mecânica e transplante cardíaco.

Em crianças capazes de realizar ergoespirometria, alguns parâmetros podem contribuir para essa estratificação. Valores muito reduzidos de VO₂ pico percentual previsto e elevação do VE/VCO₂ slope têm sido associados a maior risco de eventos em populações pediátricas com insuficiência cardíaca.

Uma nova era para a insuficiência cardíaca pediátrica.

O cenário está claramente mudando.

Saímos de uma época em que praticamente toda criança com disfunção ventricular recebia alguma combinação de furosemida, captopril e digoxina para uma abordagem muito mais sofisticada, baseada em diferentes mecanismos fisiopatológicos.

Hoje discutimos:

IECA/ARNI + betabloqueador + antagonista mineralocorticoide, com incorporação progressiva de iSGLT2, ivabradina e outras terapias em pacientes selecionados.

Mas existe uma mensagem que precisa acompanhar todo esse entusiasmo:

> A evidência pediátrica ainda não possui a mesma robustez da evidência disponível para adultos.

O futuro provavelmente será menos baseado apenas na fração de ejeção e cada vez mais orientado pelo fenótipo da insuficiência cardíaca, etiologia, anatomia, biomarcadores, imagem, capacidade funcional e perfil hemodinâmico.

É uma mudança importante de paradigma: não estamos apenas adicionando novos medicamentos. Estamos aprendendo a tratar melhor diferentes tipos de insuficiência cardíaca em diferentes crianças.

Referências principais: ISHLT Guidelines for the Evaluation and Management of Pediatric Heart Failure, 2025; Amdani et al., 2025; literatura recente sobre farmacoterapia da insuficiência cardíaca pediátrica.

Conteúdo destinado à educação médica. As decisões terapêuticas devem ser individualizadas de acordo com idade, peso, etiologia, anatomia, condição hemodinâmica e protocolos institucionais.